ECOVAST: BULLETIN D'ADHESION OU DE RENOUVELLEMENT
(veuillez compléter ce formulaire et l'envoyer par poste, fax ou e-mail à l'adresse ci-dessus)
* Je/mon organisation désire adhérer à/ renouveler la cotisation à ECOVAST pour l'année civile 2012.
* J'ai / nous avons payé la cotisation annuelle suivante
(veuillez indiquer le groupe auquel vous appartenez et la somme payée):
| Groupe |
£ | € (euro) | ||
| Organisation non-gouvernementale | ||||
| I - nationale ou internationale | 105 | 150 | ||
| III - régionale ou locale | 50 | 70 | ||
| Organisation gouvernementale | ||||
| II - nationale ou internationale | 525 | 750 | ||
| III - régionale | 105 | 150 | ||
| IV - locale | 50 | 70 | ||
| Membre individuel | ||||
| Va - Membre individuel | 30 | 42 | ||
| Vb - Etudiant | 15 | 21 |
J'ai/ nous avons / payé cette cotisation par (veuillez indiquer A ou B):
A
Virement bancaire direct au compte No 51141566851 (Ass ECOVAST) auprès de la Banque Populaire d'Alsace, 4 Quai Kleber, 67000 Strasbourg, France
IBAN: FR76 1760 7000 0151 1415 6685 112 BIC: CCBPFRPPSTR
Veuillez indiquer évidemment votre nom ou celui de votre organisation. Veuillez ne pas envoyer de chèques à la banque.
B
Chèque, Eurochèque ou argent ci-joint (adhésions par courrier seulement)
Activites
Mes activites / les activites de mon organisation / sont en relation avec (veuillez indiquer le numéro):
| 1. Economie rurale | 2. Agriculture | |
| 3. Sylviculture |
4. Tourisme | |
| 5. Logement | 6. Administration | |
| 7. Culture rurale |
8. Protection de l'environnement | |
| 9. Architecture/patrimoine rural |
10. Education des adultes | |
| 11. Education de la jeunesse |
12. Telétravail | |
| 13. Développement rural intégré | ||
J'accepte / nous acceptons / que les données sus-mentionnées soient enregistrées sur support informatique pour usage par les membres d'ECOVAST uniquement.
Nom…………………………………... Situation……………………………………….
Organisation………………………………………………………………………….…
Adresse………………………………………………………………………….………
…………………………………………………………………………………….…….
No. Téléphone ………………………… No. Télécopie/Fax …………………..
e-mail………………………
Je désire recevoir les informations en français / anglais / allemand (indiquer le choix)